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DAS POLYTRAUMA

DAS POLYTRAUMA - KLINISCHE VERSORGUNG AUS ANAESTHESIOLOGISCHER SICHT

Autor: H. Langenstein, Tagung: Initiative Fortbildung in der Krankenpflege, Bochum, 26.11.1994, Kongreßband bei Universitätsverlag Dr. N Brockmeiyer, Bochum: Das Polytrauma ISBN 3-8196-0308, 1994; Mit Genehmigung d. Verlages in Teilen publiziert in: Die Schwester - Der Pfleger (1996) 35: 356-65; April 1994

Zur Festlegung, ab wann von einem polytraumatisierten Patienten zu sprechen ist, möchte ich eine Definition benützen, die die Lebensgefährlichkeit der Verletzung in den Vordergrund stellt und betont, daß mehr als ein Organsystem gleichzeitig betroffen ist - diese Definition wird international und an unserem Haus benützt und legt fest:

Ein Polytrauma liegt vor, wenn gleichzeitig 2 oder mehr Organsysteme betroffen sind und die Verletzung an mindestens 1 Organsystem oder die kombinierten Verletzungen von mehreren Organsystemen lebensbedrohlich sind (1).


Über die Folgen der einzelnen Verletzungen hinaus reagiert der Körper auf Mehrfachverletzungen mit einer Vielzahl von physiologischen Veränderungen:

1. EINFLUSS AUF DIE ATMUNG 
Im Bereich der Atmung tritt eine Hypoxämie auf, verursacht durch eine Verkleinerung der funktionellen Residualkapazität der Lunge, Hypovolämie, und direktes Thoraxtrauma.  
2. EINFLUSS AUF DIE KREISLAUFFUNKTION  
Beim Kreislauf kommt es durch reduziertes Intravasalvolumen zum Kreislaufschock mit Abfall des Herz Zeitvolumens (HZV) und Verringerung des O2 Angebotes an die Gewebe. Die Gewebshypoxie zeigt sich z.T. in einer metabolischen Azidose, besteht jedoch auch unentdeckt fort wie z.B. am Darm. 
3. EINFLUSS AUF IMMUNOLOGISCHE REGELKREISE 
Die Gewebshypoxie aktiviert im Bereich der Immunologie Regelkreise, die später zum Multiorganversagen (MOF) führen. Zusätzlich wird die hypoxische Darmwand innerhalb von wenigen Stunden für Bakterien und Toxine durchlässig, die die Freisetzung von immunologischen Mediatoren verstärken. 
4. EINFLUSS AUF DIE BLUTGERINNUNG  
Die Gerinnung wird aktiviert und führt über die Verbrauchskoagulopathie ihrerseits zum MOF. Die zwei häufigsten Auslöser dafür sind anhaltender Kreislaufschock und schweres Schädelhirntrauma.  

Umfassendes Traumamanagement muß neben der direkten Behandlung einzelner Organe vor allem die rasche Normalisierung von Atmung, Kreislauf und Gerinnung erreichen. Modernes Traumamanagement mit diesen Zielen wird seit der Mitte der siebziger Jahre angewandt. Vorreiter war die Gruppe um Allgöwer / Wolff in Basel (2) und rasch folgend amerikanische Traumazentren. Allgemeine Anerkennung fand das moderne Traumamanagement vor allem durch Resultate von Shoemaker zwischen 1983 und 1988, der an großen Patientenkollektiven, zuletzt prospektiv, nachwies, daß die Mortalität dadurch halbiert und von ehemals über 60 % auf heute ca. 30 % gesenkt wurde (3).

BEDEUTUNG DES ZEITFAKTORS

Die Zeit, in der der Organismus stabilisiert werden kann, ist von ausschlaggebender Bedeutung (4):

Die Sterblichkeit bei Polytrauma entscheidet sich überwiegend in den ersten 4 Stunden. Die Qualität der Behandlung der ersten Stunden bestimmt auch die späte Sterblichkeit durch MOF und respiratorische Insuffizienz und verringert die sekundären Hirnschäden bei Schädel Hirn Trauma. 50 % der Polytraumatisierten sterben in der ersten Stunde an den unmittelbaren Folgen der überwältigenden Verletzung von Gehirn, Herz, oder den großen Gefäßen. Weitere 30 % versterben in den folgenden 3 Stunden, wenn es nicht gelingt, die Blutverluste zu stoppen. Späte Probleme wie MOF, Akute Respiratorische Insuffizienz und Sepsis, wie auch sekundäre Hirnschäden durch Ödem entstehen überwiegend aus anhaltend instabiler Gewegsoxygenierung während der ersten Stunden und führen in weiteren 20 % bei Polytrauma zum Tod, der allerdings erst nach Wocheneintritt.

Die wichtigsten Behandlungsschritte bei Polytrauma sind im amerikanischen Schrifttum aufgelistet in Analogie und Ergänzung zum ABC der Reanimation mit der Fortsetzung DEF:

Ziel ist es, alle Verletzungen zu erkennen und die entsprechende Diagnostik einzuleiten. In diesem A bis F wird aufs kürzeste das enge Zusammenspiel und die Aufgabenverteilung zwischen Anaesthesie und Chirurgie deutlich.

Wolff und Allgöwer haben 1978 konzeptionell die Wichtigkeit der frühen Stabilisierung bei der Versorgung von Polytraumatisierten betont, auf die ich als Hauptaufgabe der Anaesthesie besonders eingehen möchte (Tab. 1)

REANIMATIONSPHASE

1) Stabilisierung von Atmung und Kreislauf  

ERSTE OPERATIONSPHASE

2) Nach einer Minimaldiagnostik werden in einer ersten Operationsphase lebensrettende Operationen zur Stillung einer Blutung durchgeführt, intracranielle Hämatome entlastet und die unaufschiebbare Versorgung von Verletzungen durchgeführt.  

STABILISIERUNGSPHASE

3) Die Stabilisierungsphase wird schon während der Erstdiagnostik und den unaufschiebbaren Operationen angestrebt und danach auf der Intensivstation fortgeführt: die Lungenfunktion wird durch Beatmung verbessert, beim Kreislauf ist das Ziel die Normalisierung der O2 Versorgung des Organismus, spätestens in dieser Zeit muß auch die Urinausscheidung wieder in Gang kommen, ebenso müssen möglichst rasch stabile Gerinnungsverhältnisse hergestellt werden. Bei nicht normalisierter O2 Versorgung entstehen wesentliche immunologische Triggermechanismen, die zum späteren MOF und Darniederliegen der körpereigenen Immunabwehr führen. Fortbestehender Schock und nicht stabilisierte Frakturen der langen Röhrenknochen führen zum heute seltenen Fettemboliesyndrom.  

ZWEITE OPERATIONSPHASE

4) Erst nach ausreichend langer Stabilisierung, in der Regel 1 -2 Tage, dürfen in einer zweiten Operationsphase nicht dringliche Operationen durchgeführt werden, bei denen besonders darauf geachtet werden muß, den primär geschädigten Patient nicht erneut zu destabilisieren.  

DAS POLYTRAUMA ABC

Die ersten 3 Behandlungsschritte des Polytrauma ABC's möchte ich im einzelnen besprechen.

1) AIRWAY MANAGEMENT


Über 70 % der Polytraumatisierten haben eine Hypoxie infolge Hypovolämie, Thoraxverletzung und Aspiration. Bei schwerem SHT mit Glasgow Coma Scale Werten < 7 Punkten sowie Thoraxtrauma ist zusätzlich ein Anstieg des paCO2 über 40 mmHg die Regel. Nach Freilegung der Atemwege und Oxigenation ist die Intubation die erste Maßnahme. Immer muß eine Ileusintubation erfolgen. Zusätzlich wird der Sellickdruck angewandt. Beim Sellickdruck wird der Ringknorpel des Kehlkopfes mit 2 Fingern in einem Gabelgriff gegen die Halswirbelsäule gedrückt. Damit läßt sich das passive Auslaufen von Mageninhalt sicher vermeiden. Bei aktivem Erbrechen darf der Sellickdruck nicht durchgeführt werden, da es zur Oesophagusruptur kommen kann.

Welche Relaxantien sind beim Polytrauma richtig?
Der tief Bewußtlose kann ohne weitere Medikamente intubiert werden. Bestehen Abwehrbewegungen und muß die Intubation sehr rasch erfolgen, ist nach wie vor Succinylcholin 1,5 mg /kg KG das Mittel der Wahl. Besonders wichtig ist die vorherige Oxigenation des Patienten. Succinylcholin darf in den folgenden Tagen nach Polytrauma nicht mehr angewandt werden wegen der Gefahr der K+ Freisetzung, die zum Herzstillstand führt. Die modifizierte Ileuseinleitung (Tab. 2) mit Vecuronium (NORCURON) oder Atracurium (TRACRIUM) sollte angewandt werden, wenn für die Intubation noch ca. 3 - 5 Minuten Zeit bleibt . Die Dosis ist mindestens die normale Intubationsdosis, hier gekennzeichnet als Standarddosis, also 0,1 mg /kg Körpergewicht (KG) für Vecuronium und 0,5 mg /kg KG für Atracurium. Das 1 1/2 fache dieser Dosen, also 0,15 mg /kg KG für Vecuronium und 0,75 mg /kg KG für Atracurium, verkürzt die Zeit bis zur Intubation, verlängert aber die Wirkzeit. 20 % der normalen Intubationsdosis werden 3 Minuten vor der Hauptdosis gegeben als s.g. Priming Dosis, um die Anschlagszeit zu verkürzen. Ungeeignet für eine modifizierte Ileuseinleitung sind Pancuronium und Alcuronium (ALLOFERIN) wegen einer Anschlagszeit von 3 - 5 Minuten. Bei Alcuronium wird außerdem das Zwerchfell nur schlecht relaxiert.

Ein Rechenbeispiel hierzu:
Für einen 70 kg Patienten beträgt die Standard Intubationsdosis für Vecuronium 70 x 0,1 mg = 7 mg, davon 0,2 x 7 = 1,4 mg als Priming Dosis und den Rest nach 3 Minuten. Intubiert werden kann ca. 1 bis 1 1/2 Minuten nach der Hauptdosis. Die hohe Dosis beträgt 70 x 0,15 = 10,5 mg, davon ebenfalls 1,4 mg als Priming Dosis, intubiert werden kann ca. 30 bis 45 Sekunden nach der Hauptdosis.

2) BEATMUNG


Der Patient wird mit 100 % O2 kontrolliert beatmet bis zum Vorliegen einer BGA oder eines O2 Sättigungswertes über 98 %. Die Ersteinstellung der Beatmung geht aus von der Faustregel: Atemminutenvolumen = 100 ml /kg KG bei Atemfrequenz 12, jedoch müssen 30 - 50 % je nach Schweregrad des Schocks, hinzu addiert werden, weil im Schock immer die Totraumventilation in der Lunge vergrößert ist. Die Kontrolle der Beatmungseinstellung geschieht mit dem pCO2 einer Blutgasanalyse. Als Rechenbeispiel bedeutet das für einen 70 kg Patienten: 70 x 100 = 7000 ml /min , also 7 ltr. Atemminutenvolumen + 0,3 x 7 = 2,1 Liter zusätzlich. Das eingestellte Atemminutenvolumen des mittelgradig Schockierten ist dann 9,1 ltr / min. Peep wird erst nach Stabilisierung eines schweren Kreislaufschocks hinzugefügt, weil Peep den venösen Rückstrom zum Herzen stark behindert und so zusätzlich zu einer Reduktion des Herzminutenvolumens führt.

Nach initialer Schockbehandlung ist jedoch niedriger Peep zwischen 5 und 10 cmH2O bei den meisten Patienten schon während der dringlichen Diagnostik und ersten Operationsphase nötig um

a) die verkleinerte Funktionelle Residualkapazität wiederherzusttellen und die Hypoxie zu verbessern
b) bei Aspiration
c) bei Thoraxverletzung

Niedriger Peep verändert bei Schädel Hirn Trauma den Hirndruck nicht, wenn der Oberkörper15 - 30 Grad hochgelagert wird.

Welche Narkosemittel sind bei Polytrauma geeignet?
Bei über 50 % der Polytraumatisierten liegt ein Schädelhirntrauma vor, deswegen scheiden alle volatilen Anaesthetika sowie Lachgas aus, weil sie den intracraniellen Druck steigern. Als Einleitungsmedikamente sind geeignet: Barbiturate, Etomidate (HYPNOMIDATE), und Ketamin (KETANEST). Barbiturate senken den Hirndruck, Etomidate hat keinen Einfluß auf den Hirndruck, Ketamin steigert normalerweise den Hirndruck. Dieser Effekt bleibt aber aus, wenn gleichzeitig hyperventiliert wird. Die Narkose wird als Neuroleptanalgesie oder Totale Intravenöse Anaesthesie (TIVA) mit Opiaten und Benzodiazepinen (Midazolam = DORMICUM, Flunitrazepam = ROHYPNOL) weitergeführt. Propofol (DISOPRIVAN) senkt ebenfalls den Hirndruck, ist aber bei Schock nicht geeignet, weil es gleichzeitig die peripheren Gefäße dilatiert. Beim Schockierten muß immer die Dosis drastisch (-30 bis -80 %!) reduziert werden, außerdem verlängert sich die Anschlagszeit.

3) KREISLAUFSTABILISIERUNG


Erreicht ein schwer schockierter Patient lebend das Krankenhaus, ist größte Eile nötig, um einen Minimalkreislauf zu sichern. Erste grobe Information liefert der Puls an den großen Gefäßen der A. Carotis und Femoralis: wenn der Puls noch palpabel ist, beträgt der Blutdruck ca. 60 mmHg oder mehr, ist kein Puls mehr palpabel, ist der Blutdruck tiefer als ca. 60 mmHg. Gleichzeitig läßt sich bei tastbarem Puls abschätzen, ob der Patient tachycard oder schon bradycard ist. Ist kein Puls mehr palpabel, müssen als erstes Herzdruckmassage durchgeführt werden, Adrenalin 1 mg iv. oder endotracheal gegeben und Kolloide als Druckinfusion infundiert werden. Als nächstes wird ein EKG angelegt, um Kammerflimmern auszuschließen oder zu behandeln. Zusätzlich achtet man auf Rhythmusstörungen oder ST Veränderungen. Wird der Puls palpabel, werden als weitere Maßnahme 1 - 3 großlumige Kanülen zur zusätzlichen Druckinfusion punktiert. Der Patient braucht Volumen, nicht primär einen Cava Katheter! Bei maximaler Vasokonstriktion infolge schwersten Blutverlustes darf keine Zeit mit dem Suchen von Venen verloren werden. Die Punktion der V. femoralis gelingt fast immer, alternativ kann auch bei Erwachsenen ein intraossärer Zugang gelegt werden. Punktionsstellen sind der laterale Fermurepicondylus oberhalb des Knies oder die Vorderkante der Tibia unterhalb der Tuberositas Tibiae. Alle Flüssigkeiten zur Schockbehandlung, jedes Katecholamin und praktisch jedes, zur Wiederbelebung verwendete Medikament, kann intraossär infundiert werden. Auch Druckinfusionen sind i.d. Regel möglich. Nicht vergessen soll man, daß eine Druckinfusion über auch nur eine intakte Kanüle das pro Zeit zugeführte Volumen mehr als verfünffacht. Die Punktion speziell der V. Jugularis Interna auf Höhe des Kehlkopfes gelingt bei schwerem Schock oft nicht, während die Punktion der V. Subclavia oder der V. Jugularis Interna retroclaviculär vom Erfahrenen in kürzester Zeit durchgeführt werden kann. Erkennt man, daß praktisch keine Venen punktiert werden können, kann eine Venae Sectio der Vv. Cubitales oder Saphenae durch den meist anwesenden Chirurgen lebensrettend sein und führt rascher zum venösen Zugang bei geringerer Gefährdung des Patienten als zu viele vergebliche Punktionsversuche für einen zentralen Venenkatheter. Geeignetes Material für rasche Flüssigkeitszufuhr ist eine Pumonaliskatheter Schleuse oder ein Dialysekatheter, der in jeder Notfallaufnahmestation griffbereit sein muß. Ein "Zugentlastungspflaster" über den Infusionsschlauch bei allen venösen Zugängen ist trotz dringender Eile obligat, um nicht versehentlich die letzten i.v. Kanülen unbeabsichtigt herauszureißen.

Geeignete Flüssigkeiten für die erste rasche Volumenauffüllung sind:

a) Ringerlactat, 20 ml/kg Körpergewicht (KG) oder ein Vielfaches davon
b) Kolloide wie HÄS 6 %, Dextran 60 6 % bis jeweils 20 ml/kg KG, oder Gelatine Lösungen ohne Dosisbegrenzeng
c) Hypertone Kochsalzlösung 7,5 %, d.h. 1,3 molar, 4 - 6 ml/kg KG, zusammen mit Dextran 60, 6% oder HÄS 6% in gleicher Menge
d) ungekreuzte Konserven der Gruppe 0 rh negativ oder der gleichen Blutgruppe des Patienten.

Ringerlactat verbleibt nur zu 1/3 intravasal und die Verbesserung des Blutdruckes ist entsprechend gering. Die empfohlene Erstmenge von 20 ml/kg KG bedeutet 1,4 ltr. für den 70 kg Patienten, davon verbleiben knapp 500 ml intravasal für ca 30 bis 40 Minuten. Es ist klar, das es einige Zeit dauert, ehe diese Menge infundiert ist, und daß sich rasch wieder instabile Kreislaufverhätnisse einstellen. Wegen der gleichzeitigen Wiederauffüllung des Extrazellulärraumes, der im Schock immer auch verkleinert ist, ist die Behandlung mit Ringer jedoch immer angebracht, unserer Meinung nach jedoch erst in zweiter Dringlichkeit. Rascher wird der Blutdruck mit Kolloiden wiederhergestellt, weswegen wir bei begrenzten Zugängen immer als erstes Kolloide infundieren. Für HÄS, und strenger für Dextrane, gelten obere Höchstmengen (20 ml/kg KG, d.h. 1,5 ltr. pro 70 kg). Die Beeinträchtigung der Gerinnung durch HÄS ist auch in Dosen größer als 20 ml/kg KG gering, größere Dextranmengen müssen aber wegen eines Thrombozytencoatings mit Funktionsverlust und vermehrter Blutung vermieden werden. Vorteile von HÄS und Dextran 60 sind die lange intravasale Verweildauer von ca 4 Stunden. Gelatine kann ohne Beeinflussung der Gerinnung in praktisch unbegrenzter Menge infundiert werden, abgesehen vom Verdünnungseffekt der Blutbestandteile. Gelatine hat jedoch eine intravasale Verweildauer von nur ca. 1 Stunde und wird sehr rasch durch die Nieren wieder ausgeschieden. Da häufig schon die erste Versorgungsphase mehrere Stunden dauern kann, führt ein umfangreicher Volumenersatz mit Gelatine bereits nach kurzer Zeit wieder zu instabilen Kreislaufverhältnissen.

Seit ca. 6 Jahren mehren sich die Berichte, wonach hypertone Kochsalzlösung das Intravasalvolumen sehr gut wiederherstellt und zu besserer Organdurchblutung und Reduktion eines Hirnödems führt, als vor allem die alleinige Wiederbelebung mit Ringerlactat, aber auch mit Kolloiden. In der routinemäßigen Anwendung bei Polytraumatisierten bestehen bislang erst wenige, allerdings sehr erfolgversprechende Erfahrungen. Ist der Patient extrem ausgeblutet, erkennbar am Hautkolorit und den Zeichen des schweren Schocks, sollte bei der Initialbehandlung im Krankenhaus schon ungekreuzt Blut der Blutgruppe 0 rhesus negativ oder der gleichen Blutgruppe des Patienten transfundiert werden. Die Feststellung der Blutgruppe benötigt nur minimale Zeit. Trotzdem vergeht in der Regel eine gewisse Zeit, bis Blut zur Verfügung steht, die am besten mit Kolloidinfusionen überbrückt wird. Bei Kreislaufgesunden werden kurzzeitig schwerste Anämien bis zum Hb von 4 - 5 g % meist noch toleriert, wenn der Kreislauf aufgefüllt ist. Ist der Puls palpabel, sollte der Blutdruck trotz aller weiteren Maßnahmen mindestens im 5 Minuten Intervall gemessen, niedergeschrieben und dem Verantwortlichen deutlich mitgeteilt werden. Der Schockindex ist ein einfaches Maß, um das bestehende Volumendefizit abzuschätzen. Ermittelt werden der systolische Blutdruck und die Herzfrequenz. Beträgt der Quotient 1, wurden bereits ca. 30% des Blutvolumens verloren. Ist der Quotient kleiner als 1, übersteigt der Blutverlust 50%. Der Schockindex ist nicht zuverlässig bei abdominalen Blutungen und bei alten Patienten, die auf Volumenverlust oft keine Tachycardie entwickeln können. Als einfache erste Abschätzung der Volumensituation ist er aber noch heute nützlich.

Erst als letzte Maßnahme der Erstversorgung wird beim kreislaufinstabilen Patienten ein zentraler Venenkatheter eingelegt. Dieser gestattet regelmäßige Blutentnahmen, die Messung des ZVD, und die sichere kontinuierliche Katecholaminzufuhr. Besteht noch eine periphere Vasokonstriktion, ist der gemessene ZVD trotz korrektem Nullpunkt immer falsch hoch. Die Einlage einer arteriellen Blutdruckmessung ist als Erstmaßnahme nicht indiziert, da die Punktion im Schock oft nicht gelingt und nur Zeit verloren wird. Bei Schwerverletzten soll aber während der dringlichen Diagnostik oder spätestens vor der ersten Operationsphase eine arterielle Druck-
messung, notfalls mittels chirurgische Freilegung, angelegt werden. Die Behandlung soll dann den arteriellen Mitteldruck als entscheidende Zielgröße wählen.

Welche Kreislaufparameter sollen bei Polytraumatisierten im Schock angestrebt werden?

In jüngster Zeit mehren sich Untersuchungen, die zeigen, daß bei der Behandlung unterschiedlich vorgegangen werden sollte, je nachdem, ob eine schwere Blutung fortbesteht oder gestoppt wurde (Tab. 4). Im unkomplizierten Fall, d.h. auch nach schwerem initialem Kreislaufschock, der jedoch in kurzer Zeit behoben werden kann durch prompte chirurgische Blutstillung, soll am Ende der Behandlung der mittlere arterielle Blutdruck 70 - 80 mmHg betragen, die Herzfrequenz um oder unter 100 / Schlägen pro Minute liegen, keine periphere Vasokonstriktion mehr vorliegen und eine initiale metabolische Azidose spontan abgebaut sein. Die Urinausscheidung soll 50 ml oder mehr pro Stunde betragen. Liegt der zentrale Venenkatheter kontrolliert in der Vena cava superior unmittelbar über dem Herzen, kann auch die zv O2 Sättigung (Blutgasanalyse aus dem zentralen Venenkatheter) als grobe Abschätzung dafür dienen, ob das Herzminutenvolumen den O2 Bedarf des Organismus deckt. Herznah muß die zv O2 Sättigung größer als 75 % sein, wenn keine periphere Vasokonstriktion mehr vorliegt.. Werden solchermaßen stabilisierte Verhältnisse erreicht und gehalten, wird sich der Patient in der Regel erholen.

Bestehen weiterhin massive Blutungen, die noch nicht chirurgisch gestoppt sind, soll der Kreislauf nur bis zu einem unter normal tiefen Blutdruck aufgefüllt werden unter bewußter Inkaufnahme eines verbleibenden Volumendefizites (5). Der Fachausdruck hierfür heißt "zulässige Hypotension" oder "permissive Hypotension". Es genügt, wenn bei fortbestehender schwerer Blutung der systolische Blutdruck zwischen 60 und 80 mmHg, bzw. der arterielle Mitteldruck zwischen 40 und 50 mmHg gehalten wird bis zur eiligst vorzunehmenden chirurgischen Versorgung. Dies führt zu besserer Organfunktion und höherer Überlebensrate als ein zu frühes Erzwingen eines normalen Blutdrucks durch Massivtransfusion, während der der Patient weiterblutet. Bei permissiver Hypotension ist das Herzzeitvolumen überproportional höher als bei normalem Blutdruck. Bislang wurde dieses Vorgehen in einer größeren Anzahl von Tierversuchen getestet, aber erst bei kleineren Serien von Traumapatienten untersucht. Die Mortalität der mit permissiver Hypotension Behandelten bis zur chirurgischen Blutstillung war mit 23 % nur halb so hoch wie bei Kontrollgruppen mit über 40 %. Nach heutiger Erkenntnis ist das Erreichen von stabilen Zielgrößen des Kreislaufs erst dann unter Einsatz aller Mittel anzustreben, wenn die chirurgische Blutungsquelle versorgt ist. Ist die Blutung gestoppt, sollen "supranormale" Kreislaufziele erreicht werden (Tab. 5), in der Literatur auch bekannt als "Shoemaker" Kreislaufziele.

Der fortbestehende Schock erfordert jedoch erweiterte Maßnahmen, die während längerer Operation schon eingeleitet werden müssen oder spätestens nach Ankunft auf der Intensivstation. Klinische Zeichen des fortbestehenden Schocks sind anhaltende periphere Vasokonstriktion, Oligurie, fortbestehende metabolische Azidose, und eine zv O2 Sättigung unter 70 % bei korrekter Katheterlage. Ebenso kann der pH der Magenschleimhaut als pHi ("intrinsic " pH des Magens) gemessen werden, der die mangelhafte Durchblutung des Splanchnicusstromgebietes anzeigt, wenn er unter 7,30 liegt. Diese Patienten müssen mittels Pulmonaliskatheter überwacht werden, um "supranormale" Kreislaufwerte durch weitere Volumengabe, differenzierte Katecholamingabe und Vasodilatantien zu erreichen. Es sind Kreislaufwerte, die ca. 50 % über den Kreislaufwerten eines Gesunden in Ruhe liegen. Gelingt es, diese Werte durch erweiterte Therapie und Überwachung zu erreichen, halbiert sich die Mortalität dieser Patienten. Wie Ihnen auffällt, hängt das Überleben nicht mehr von Blutdruck, Pulsfrequenz und Urinausscheidung ab, sondern von
Herzzeitvolumen, O2 Angebot und vor allem dem Sauerstoffverbrauch ab. Die "supranormalen "Kreislaufwerte sind im einzelnen erreicht bei:

1) einem Herzzeitvolumen als Cardiac Index (CI) von größer als 4,5 ltr./mIn./m2
Das HZV wird mittels Thermodilution gemessen und durch die Körperober-
fläche geteilt, um den Cardiac Index zu erhalten.
2) einem O2 Angebot von mehr als 600 ml /min/m2
Das O2 Angebot errechnet sich aus dem CI x arteriellem O2 Gehalt
3) einem O2 Verbrauch von mehr als 170 ml/min/m2
Der O2 Verbrauch errechnet sich aus CI x arterio-venöse O2 Differenz, venös wird jetzt gemessen in der Arteria pulmonalis (gemischtvenös im Gegensatz zu zentralvenös).

Ganz praktisch stellt sich im Rahmen der Kreislaufbehandlung die Frage: wie lassen sich während Erstbehandlung, dringlicher Diagnostik und im Operationssaal der arterielle Druck, der Venendruck oder gar der Pulmonalisdruck zuverlässig messen, ohne durch die häufigen Umlagerungen und wechselnde Plätze ständig verfälscht zu werden? Wir fixieren den elektromechanischen Druckwandler auf die Blutdruckmanschette mit festen Pflasterstreifen, daß er nicht mehr verrutscht (Abb. 1). Durch die Fixierung auf dem Oberarm, der ja auch gegenüber dem Körper nicht verrutscht, bleibt der Meßpunkt bei allen Umlagerungen an gleicher Stelle. Der Nullpunkt des Druckwandlers liegt gleichzeitig so gut in der Nähe des hämodynamischen Nullpunktes, daß höchstens kleine Fehler auftreten, die sogar im Niederdruckbereich für Venen und Pulmonalisdruckmessungen unbedeutend sind. Der hämodynamische Nullpunkt ist klinisch einfach festzulegen, indem man am Zusammentreffen von Handgriff und Körper des Brustbeins eine gedachte Linie zur vorderen Axillarfalte zieht. Am Schnittpunkt dieser beiden Linien liegt der hämodynamische Nullpunkt, der von dieser einfachen Fixierung oft erstaunlich genau eingehalten wird, selbst bei Oberkörperhochlagerung von 15 bis 30 Grad.

Sind Atmung und ein Minimalkreislauf gesichert, werden je nach Dringlichkeit die weiteren Schritte DEF gegangen.

D bedeutet Diagnostik,
E steht für "Emergency Operation" (Notfalloperation)
F = "Fingers", also weitere klinische Untersuchung des gesamten Patienten.

Schockierende Blutungen müssen als erste unter Verzicht auf weitere Diagnostik versorgt werden. Deswegen zunächst eine kurze Besprechung der Behandlungsprioritäten.

PRIORITÄT 1

An erster Stelle steht die chirurgische Versorgung von schockierenden Blutungen in Thorax, Abdomen oder der Peripherie.  

PRIORITÄT 2

Ebenfalls sofort müssen Thoraxverletzungen versorgt werden, wie Pneumo- oder Hämatothorax. Bei Verdacht werden Bülaudrainagen auf der betroffenen Seite eingelegt, auch ohne Vorliegen eines Röntgenbildes. Anhaltender schwerer Luft- oder Blutverlust führt zu sofortiger Operation. Bei begründetem Verdacht muß eine Aortenruptur durch Angiografie mit erster Priorität ausgeschlossen werden. 

PRIORITÄT 3

Erst an dritter Stelle können intracranielle Blutungen mittels CT diagnostiziert und versorgt werden. Dann erst erfolgt die weitere Diagnostik und die operative Versorgung weiterer Verletzungen entsprechend dem klinischen Verdacht (dem, als die "Fingers" ertastet haben).  

PRIORITÄT 4

In der ersten Operationsphase müssen versorgt werden: offene Schädelhirnverletzungen, Schädelimpressionfrakturen, perforierende Verletzungen, stumpfes Bauchtrauma, Gefäß- und Nervenverletzungen, und offene Frakturen. Umstritten ist, ob Oberschenkelfrakturen primär versorgt werden sollen. Keine dringliche Operationsindikikation besteht bei Mittelgesichtsfrakturen, geschlossenen Frakturen, u.a. auch bei Beckenfrakturen.  

Wenn die Basisversorgung: Sicherung der Atmung und Stabilisierung des Kreislaufs abgeschlossen bzw. aggressiv eingeleitet wurden und keine unmittelbar lebenserhaltende Operation notwendig ist, muß die weitere dringliche Diagnostik überlegt werden.

Dazu gehören:
Anamnese mit Unfallhergang
Zeitpunkt des Unfalls
Erstversorgungsmaßnahmen incl. Medikation und Volumenzufuhr
Neurologie am Unfallort und die schon festgestellten Verletzungen. Klinische Untersuchung ("Fingers"): Der Patient muß vollständig klinisch untersucht werden unter Hinzuziehen der beteiligten Fachdisziplinen, um gemeinsam die notwendige Erstdiagnostik und unaufschiebbare Operationen zu koordinieren. Wo möglich, soll gleichzeitig operiert werden. Neben der klinischen Untersuchung des Abdomens gehört heute die Ultraschalluntersuchung des Abdomens mit zur Erstuntersuchung. Sie liefert jedoch nur einen punktförmigen Überblick der Situation zum Zeitpunkt der Untersuchung, und muß wiederholt werden bei Verdacht auf neuaufgetretene abdominelle Blutung. Labor: Bestimmt werden Blutgruppe, voraussichtliche Anzahl der benötigten Blutkonserven, Blutbild, Thrombozyten, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin, und eine Blutgasanalyse. Bei Verdacht auf Verbrauchskoagulopathie müssen erweiterte Gerinnungsparameter wie AT III, Fibrinogen, D-Dimere, FM Test mitbestimmt werden.

Gleiche Information wie von einer arteriellen Blutgasanalyse erhält man von einer zentralvenösen Blutgasanalyse, wenn die Katheterspitze herznah liegt: der pH unterscheidet sich vom arteriellen erst in der zweiten Kommastelle, der Basenüberschuß um einen Punkt, sodaß auch auf Grund einer zv Blutgasanalyse eine metabolische Azidose gepuffert werden kann, der zv CO2 Wert ist um 5 mmHg höher als der arterielle und kann ebenso unter Abzug dieser 5 mmHg zur Einstellung der gewünschten Hyperventilation dienen. Die zv O2 Sättigung muß bei normaler peripherer Durchblutung über 75 % liegen, wenn das HZV den O2 Verbrauch ausreichend deckt. Eine zv O2 Sättigung unter 70 % bei korrekter Katheterlage muß mit mehr Volumen, Katecholaminen, und bei fortbestehender Vasokonstriktion mit Vasodilatantien (Nitroglycerin, Hydergin, DHB) behandelt werden. Röntgen: Notwendig sind als erste Maßnahme eine Aufnahme der Halswirbelsäule, auf der der Dens und der 6. und 7. Halswirbel beurteilt werden können, da in diesen Bereichen am häufigsten Frakturen auftreten. Spätestens ab Eintritt ins Krankenhaus bis zum Vorliegen des Röntgenergebnisses ist eine Halskrawatte anzulegen. Als nächstes sollte eine Thoraxaufnahme gemacht werden. Bei begründetem Verdacht auf Aortenruptur muß diese sofort mittels Angiografie ausgeschlossen oder bestätigt werden. Erst danach wird ein Computertomogramm des Schädels, evt. auch der Halswirbelsäule, durchgeführt. Weitere Abklärungen richten sich nach den klinischen Befunden.

Liegt ein Schädel-Hirn Trauma vor, muß möglichst vor Narkoseeinleitung ein orientierender neurologischer Status erhoben werden mit Pupillenbeurteilung, Beurteilung des Comastatus, und der Beweglichkeit der 4 Extremitäten. Beim bewußtlosen Intubierten sind Pupillenweite und Lichtreaktion oft die einzige Überwachungsmöglichkeit, die viertelstündlich beobachtet und dokumentiert werden muß. Bei Patienten mit Schädel-Hirn Trauma wird der Oberkörper um 15 bis 30 Grad erhöht, sobald der Kreislauf stabilisiert ist, um die venöse Drainage des Kopfes zu verbessern und den Hirndruck zu senken. Für optimale cerebrale Durchblutung ist ein mittlerer arterieller Blutdruck zwischen 70 und 90 mmHg anzustreben. Hypo- und Hypertonien müssen vermieden werden, da in den geschädigten Hirnarealen die Autoregulation aufgehoben ist. Hypertonien verstärken bestehende Blutungen, Hypotensionen verstärken das Hirnödem.

Bei absehbarer langer Erstdiagnostik und Operation ist ab Glasgow Coma Scale < 7 Punkten eine Hirndrucksonde zur Überwachung angebracht, wenn dazu die Möglichkeit besteht. Es soll während der ganzen Initialversorgung eine mäßige Hyperventilation angestrebt werden mit paCO2 Werten zwischen 32 und 35 mmHg (zv 37 -42 mmHg).

SCHLUSSBEMERKUNG

Ein abschließendes Wort zur Handhabung von Polytraumatisierten:

Wegen der stark reduzierten Immunabwehr ist trotz der gebotenen Eile sauberes Arbeiten oberstes Gebot. Kanülen, Venenkatheter, Arterienpunktionen, endotracheales Absaugen, Anlage eines Blasenkatheters müssen immer - außer im äußersten Zeitdruck - steril durchgeführt werden, um eine spätere Sepsis, ausgehend von invasiven Maßnahmen, zu verhindern.

Zusammenfassung:
Erste Ziele der anaesthesilogischen Versorgung von Polytraumatisierten nach Aufnahme ins Krankenhaus geschehen nach einer A - B - C Regel:

1) Sicherung von Atemweg und Beatmung
2) Rascheste Wiederherstellung eines adäquaten Kreislaufs ("Circulation").
Bei fortbestehender schwerer Blutung wird eine "permissive Hypotension" angestrebt mit raschester chirurgischer Versorgung, danach müssen "supranormale "Kreislaufwerte erreicht werden. Im komplizierten Fall können diese Ziele nur durch Einlage eines Pulmonaliskatheter zur Steuerung von weiterer Volumengabe, Katecholaminen und Vasodilatantien erreicht werden. Die weitere Behandlung richtet sich nach der Reihenfolge D - E - F (Diagnostik - Emergency Operation = Notfalloperation, "Fingers" = weitere klinische Untersuchung)
3) Vernünftige Absprache mit allen beteiligten Disziplinen legt die notwendige Erstdiagnostik und operative Erstversorgung fest.
4) Trotz aller Eile Einhalten von sterilen Arbeitsbedingungen
5) Polytraumatisierte müssen nach der ersten Reanimations- und Operationsphase auf der Intensivsttation ausreichend lange auf supranormale Kreislaufwerte stabilisiert werden, ehe nicht vital indizierte Diagnostik und Operationen durchgeführt werden. Ein solches Vorgehen senkt die Mortalität bei Polytrauma von ehemals über 60 % auf heute 30%.

LITERATUR

1) Tscherne H., Trenz O, Mehrfachverletzungen in (Hrsg.): Heberer G., Köhle W., Tscherne H.: Lehrbuch der Chirurgie, Berlin, Springer 1977
2) Wolff G., Dittmann M., Rüedi Th., Buchmann B., Allgöwer M. , Koordination von Chirurgie und Intensivmedizin zur Vermeidung der posttraumatischen respiratorischen Insuffizienz Unfallheilkunde (1978), 81:425-442
3) Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.G., Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk surgical patients Chest (1988), 94:1176-1186
4) Lawin P., Prien Th.,Der schwerverletzte Patient, Anaesthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. (1992), 27:488
5) Oakley P.A., Morrison P.J. ,Resuscitation and monitoring of hypovolemic shock Current Opinion in Anaesthesiology (1994), 7:177-183

Tab. 1 - BEHANDLUNGSTAKTIK BEIM POLYTRAUMA

Tab. 2 - MODIFIZIERTE ILEUS EINLEITUNG

Tab. 3 - EINFACHE KREISLAUFDIAGNOSTIK POLYTRAUMA

Tab. 4 - ERSTE BEHANDLUNGSZIELE

ERSTE BEHANDLUNGSZIELE ZUR KREISLAUFSTABILISIERUNG

1. Fortbestehende Blutung Blutung chirurgisch gestoppt
2. Supranormale Kreislaufwerte
- RR syst 60 - 80 mmHg MAP 70 - 80 mmHg
- Frequenz > 120 / min Frequenz ? 100 / min
- Periphere Durchblutung: Periphere Durchblutung
- Vasokonstriktion warme Peripherie
- SO2 zv nicht verwertbar SO2 zv > 75 %
- Urin > 50 ml / Std.
- keine metabolische Azidose
3. "Permissive Hypotension" - Ziel: Organerhalt

Tab. 5 - SUPRANORMALE KREISLAUFWERTE

ANGESTREBTE ZIELE DER KREISLAUFBEHANDLUNG NACH SCHOCK:

"Supranormale Werte"

-> CARDIAC INDEX > 4,5 l/min/m2
-> O2 ANGEBOT > 600 ml/min/m2
-> O2 VERBRAUCH > 170 ml/min/m2

Shoemaker, Chest (1988), 94:1176-1186

Tab. 6 - DRINGLICHE DIAGNOSTIK BEI POLYTRAUMA

1) Anamnese Unfallhergang, Unfallzeitpunkt, Neurologie am Unfallort, Erstversorgungsmaßnahmen, erste Diagnostik
2) Klinische Untersuchung des ganzen Körpers, "Fingers" Neurologischer Status, Ultraschall Abdomen
3) Labor Blutgruppe, Anzahl der Ery Konserven, Blutbild, Thrombos, Gerinnung, Elektrolyte, Krea, Blutgasanalyse (zentralvenös, arteriell), evtl. erweiterte Gerinnung
4) Röntgen HWS, Thorax zuerst, dann CT Schädel, evtl.CT HWS, dann restliche Aufnahmen

ÜBERSICHT DER EINZELVERLETZUNGEN

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Hypovolämischer Schock